Pflegegrad beantragen: Ablauf, Fristen und typische Fehler

Ohne Pflegegrad gibt es außer dem Entlastungsbetrag keine Leistung. Der Antrag steht deshalb am Anfang jeder Versorgungsplanung, und er ist formlos möglich.

Der Ablauf

Ein Anruf bei der Pflegekasse genügt; sie ist bei der Krankenkasse angesiedelt, bei der die pflegebedürftige Person versichert ist. Wichtig ist das Datum: Leistungen werden ab dem Monat der Antragstellung gewährt, nicht rückwirkend ab Eintritt der Pflegebedürftigkeit.

Anschließend beauftragt die Kasse den Medizinischen Dienst, bei privat Versicherten Medicproof. Ein Gutachter kommt zum Hausbesuch und bewertet sechs Module: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens.

Aus den gewichteten Punkten ergibt sich der Pflegegrad 1 bis 5. Die Kasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden; hält sie die Frist nicht ein, sind je begonnener Woche Verzögerung 70 Euro fällig.

Woran Anträge scheitern

Der gute Tag. Der häufigste Fehler ist die Selbstdarstellung beim Termin. Viele Menschen, gerade ältere, schildern ihre Selbstständigkeit optimistischer, als der Alltag sie zeigt. Der Gutachter sieht eine Momentaufnahme und bewertet, was er sieht.

Kein Pflegetagebuch. Zwei Wochen dokumentierter Alltag mit Uhrzeiten und Hilfebedarf sind das wirksamste Gegenmittel. Sie belegen, was ein einstündiger Besuch nicht zeigen kann, etwa nächtliche Unruhe.

Niemand dabei. Eine Angehörige oder ein Angehöriger sollte beim Termin anwesend sein und ergänzen, wo die Selbsteinschätzung abweicht.

Fokus auf Diagnosen statt Selbstständigkeit. Bewertet wird seit 2017 nicht, welche Krankheit vorliegt, sondern was jemand noch selbst kann. Eine lange Diagnoseliste hilft nicht, eine präzise Schilderung des Hilfebedarfs schon.

Wenn der Bescheid zu niedrig ausfällt

Gegen den Bescheid ist innerhalb eines Monats Widerspruch möglich, zunächst formlos zur Fristwahrung, die Begründung kann nachgereicht werden. Sinnvoll ist es, vorher das Gutachten anzufordern, die Kasse muss es herausgeben, und die Punktvergabe Modul für Modul mit der eigenen Dokumentation abzugleichen.

Ein Widerspruch führt in der Regel zu einer erneuten Begutachtung, häufig durch eine andere Person. Die Erfolgsquote ist nicht gering, wenn die Abweichung konkret benannt wird statt pauschal.

Höherstufung

Verschlechtert sich der Zustand, ist ein Änderungsantrag jederzeit möglich. Der Ablauf entspricht dem Erstantrag. Auch hier gilt die Monatsregel: Wer wartet, verschenkt Leistung.

Was das Gutachten enthält

Das Gutachten ist mehr als eine Punktzahl. Es enthält die Einzelbewertung jedes der sechs Module, eine Beschreibung der Wohnsituation, Angaben zu Hilfsmitteln und häufig konkrete Empfehlungen, etwa für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, Präventions- oder Rehabilitationsleistungen.

Diese Empfehlungen sind für die Kasse nicht bindend, aber sie sind ein Argument. Wer einen Zuschuss für einen barrierefreien Umbau beantragt, steht besser da, wenn die Maßnahme bereits im Gutachten steht.

Angefordert werden muss das Dokument aktiv. Viele Kassen versenden mit dem Bescheid nur das Ergebnis; auf Verlangen ist das vollständige Gutachten herauszugeben. Sinnvoll ist, es unabhängig vom Ergebnis anzufordern — bei einer späteren Höherstufung ist es der Vergleichsmaßstab.

Sonderfall Eilbegutachtung

Verkürzte Fristen gelten in bestimmten Konstellationen: bei einem Antrag aus dem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung heraus, bei bereits vereinbarter Pflegezeit oder Familienpflegezeit sowie in der Palliativsituation. Die Begutachtung erfolgt dann innerhalb einer Woche.

Wer aus dem Krankenhaus entlassen wird und absehbar Pflege braucht, sollte den Antrag deshalb noch während des Aufenthalts stellen, nicht danach. Der Sozialdienst der Klinik unterstützt dabei und kennt die Formulare.

Wer beim Antrag helfen kann

Zwei kostenfreie Anlaufstellen werden selten genutzt.

Die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI ist ein Rechtsanspruch. Die Pflegekasse muss auf Wunsch eine Beratung anbieten, auf Wunsch auch zu Hause. Sie hilft beim Antrag, bei der Vorbereitung auf die Begutachtung und bei der Kombination der Leistungen.

Die Pflegestützpunkte der Länder beraten unabhängig von der Kasse und kennen die regionalen Angebote — Tagespflege, Fahrdienste, anerkannte Betreuungsdienste nach Landesrecht.

Beide Wege kosten nichts. Der Unterschied zur Beratung durch einen Anbieter liegt darin, dass keine eigene Leistung verkauft wird.

Nach dem Bescheid

Mit dem Pflegegrad beginnt die eigentliche Arbeit, denn die Leistungen fließen nicht automatisch.

Das Pflegegeld wird nach Bescheid monatlich überwiesen. Alles Weitere muss abgerufen werden: Der Entlastungsbetrag verlangt Rechnungen, Verhinderungs- und Kurzzeitpflege einen Antrag, der Hilfsmittelzuschuss eine Meldung, der Umbauzuschuss einen Antrag vor Beginn der Maßnahme.

Der letzte Punkt ist der teuerste Fehler: Wer die Dusche erst umbauen lässt und danach den Zuschuss beantragt, bekommt in der Regel nichts. Die Bewilligung muss vor der Beauftragung vorliegen.

Ab Pflegegrad 2 sind zudem halbjährliche Beratungsbesuche nach § 37 Abs. 3 SGB XI verpflichtend, solange Pflegegeld bezogen wird. Werden sie versäumt, kann die Kasse das Pflegegeld kürzen.